https://web.archive.org/web/20210701091652/https://realnoevremya.ru/articles/217611-reanimatolog-sergey-carenko-o-tyazhelom-techenii-kovida
Сергей Васильевич Царенко — доктор медицинских наук, профессор, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии московской городской клинической больницы №52. Эта ГКБ считается одной из ведущих в России по борьбе с коронавирусом, Царенко входит в число лучших специалистов по реанимации при тяжелом течении болезни.
Клиническая картина у вас будет напоминать вирусное заболевание. Общесоматические факторы — боль в мышцах, усталость. У вас будет повышаться температура. Будут нейропатии — нарушения обоняния, вкуса. Это поражения мелких периферических корешков. Может где-то жечь, печь, мурашки бегать — все это очень неприятно. Ощущение, что волосы как будто шевелятся, — очень мерзкие. Но, к счастью, эти ощущения прогностически не имеют никакого значения.
Потерян вкус или нюх, не потерян — не имеет значения. А вот какая температура, имеет прогностическое значение: чем выше, тем хуже. Диарея может быть, и сейчас все чаще не только у детей, но и у взрослых. Очень часто депрессия, панические атаки. Увы, наблюдаются тяжелые психические расстройства у людей, болеющих ковидом. У всех совершенно отвратительное настроение.
Только вчера общался с одним пациентом, он очень активный член нашего общества, он мне говорит: «Вы знаете, четыре месяца плохо себя чувствовал после среднетяжелого течения ковида». Я его сам лечил, я знаю, что было среднетяжелое течение. Четыре месяца человек пил таблетки, у него были панические атаки, ему было плохо. Он говорит: «Я понимаю, что со мной происходит что-то не то, что как дурак себя веду, но мне реально плохо. Я плохо сосредотачиваюсь, плохо соображаю». И это все последствия ковида.
Одышка, нехватка воздуха — вот это самый грозный, самый плохой симптом. Иногда он — проявление панической атаки, что более-менее страшно, но менее печально. Иногда это проявление тяжелой дыхательной недостаточности — того механизма, который раньше или позже приводит часть пациентов к смерти.
Прогностические неблагоприятные симптомы: высокая лихорадка (более 38,5) на протяжении двух и более суток. Вообще любое повышение температуры более трех суток. Ковид стал очень коварным, и поэтому даже трехдневное повышение температуры свыше 37 с небольшим заставляет насторожиться врача и обязательно сдать анализы на воспалительные белки, а также провести компьютерную томографию грудной клетки. И, конечно, одышка, учащение дыхания. Это показания к экстренной госпитализации и активной противовоспалительной терапии моноклональными антителами. Очень дорогостоящее лечение. Обходится больнице в не менее ста тысяч и, как правило, до полумиллиона рублей. При этом, к сожалению, в последнее время перестала помогать всем. Если раньше вопрос был в активном применении этих препаратов, то сейчас оказывается, что часть больных не выздоравливает даже несмотря на лекарства — приходится изобретать новые методы лечения.
Факторы риска тяжелого течения
Это сопутствующие заболевания (гематология, онкология, сердечно-сосудистые заболевания, состояния после трансплантаций любых форм, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь). Ожирение: чем больше масса тела, тем хуже болеет человек. Возраст более 65 лет: болеют тяжело и умирают чаще старики и ослабленные люди.
Но это о ситуации до настоящего времени, сейчас у нас идет третья волна. Пришел более жесткий штамм, и болеют и умирают худенькие, молодые, неожиревшие, ничем серьезно не болевшие, и течет болезнь гораздо более жестко, более быстро. У нас есть классификация — от КТ1 до КТ4. Так вот, больной проходит этот путь часто за несколько дней. Распределение по тяжести. 80% ковида до сих пор было в виде бессимптомных или легких форм. Это люди, которые переболели ковидом в бессимптомной легкой форме: они думали, что они проскочили. К сожалению, они не проскочили, и сейчас они начинают доболевать, потому что им не хватает антительного ответа. Об этом я расскажу чуть попозже. 15% среднетяжелые форм и 5% тяжелые. В госпитализации нуждаются среднетяжелые и тяжелые формы.
Причем состояние больного, который только заезжает в больницу, может непрерывно ухудшаться. Оно точно будет непрерывно ухудшаться, если не попытаться сделать практически агрессивные, героические усилия по тому, чтобы приостановить воспалительный процесс в легких.
Летальность, как только больной приезжает в больницу, — это уже выборка тех тяжелых пациентов, вероятность умереть у них уже один из десяти. Если не поедет в больницу, умрет с большей вероятностью. Тем не менее даже в больнице, даже при своевременном лечении один из десяти погибнет. Если пациент будет настолько плох, что вынуждены будем перевести его в реанимацию, то шанс погибнуть — четыре из десяти. Если будет настолько плох, что вынужденно проведем интубацию трахеи и переведем на искусственную вентиляцию легких, то умрет почти 70—90% пациентов. Это очень печальная статистика.
Получается, что умирает один из ста заболевших. Один из ста — это больше, чем при гриппе, это больше, чем при других инфекциях. Поэтому, когда вы начинаете слушать в интернете глупости людей, убеленных сединами и с какими-то непонятными званиями, которые утверждают, что гриппом болеют больше или какая-нибудь еще инфекция более серьезная, чем коронавирусная в настоящий момент с точки зрения массовости поражений, не верьте им. Эти люди не владеют информацией абсолютно.
На томограмме видно, что происходит с легкими. Это больной, которого мы вылечили. У него были очень плохие легкие, а потом — все меньше и меньше поражений. Меньше беленького — значит, больной стал лучше. Но обычно становится наоборот. Больной поступает с небольшими поражениями, и легкие зарастают воспаленной тканью, больному становится нечем дышать, его переводят сначала на искусственную вентиляцию легких, а потом иногда, если ее не хватает, на так называемое ЭКМО — экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Повторяю, летальности в этом случае достигает 90%, девять из десяти умирают.
Сложность заключается еще и в том, что болезнь оставляет последствия. Человек, даже выздоровевший, может проскочить, и у него будет полный регресс фиброзных рубцовых изменений в легких, которые я вам только что показывал на предыдущих слайдах, но возможны необратимые рубцовые изменения легочной ткани, в том числе прогрессирующие. Очень часто человек выписывается из больницы (вы, наверное, эту историю слышали), а потом через некоторое время опять поступает, и дальше начинается гадание — он, наверное, инфекцию опять подхватил дома. Так вот, как правило, это прогрессирующее поражение легких. На момент выписки из больницы была надежда, что они начнут подвергаться обратному развитию. Эти надежды не оправдываются, и у человека прогрессирует поражение легких.
Очень часто ковид провоцирует аутоиммунные заболевания. Такое огромное количество системных красных волчанок и прочих поражений организма, которые мы видим сейчас после ковида, перенесенного людьми, мы никогда не видели.
Системная красная волчанка — это болезнь, при которой иммунитет поражает легкие, печень, почки, головной мозг, вообще сосуды, соединительную ткань. Это тоже атака иммунитета на собственный организм. Но мы с вами видели, что практически также иммунитет ведет себя во время коронавирусной инфекции. В том числе и у детей бывает так называемый мультисистемный воспалительный синдром.
Детки переносят COVID-19 легко, но после этого они начинают страдать. К счастью, не очень часто, но тем не менее около 150—200 таких детей наблюдается в Рогачевском центре. У них пухнут суставы, накапливается жидкость вокруг плевры, вокруг легких и в животе, плеврит и асцит. К сожалению, очень часто астенизация, которую я уже упоминал. Человек, перенесший ковид, себя отвратительно чувствует достаточно долго.
Почему важно делать прививку?
Варианты закончить пандемию с нарастанием вакцинальной и вообще иммунной прослойки, вызванной вакцинацией и переболеванием людей, не оправдались. Не оправдались в первую очередь потому, что мы не успели нарастить эту прослойку. Переболело сравнительно немного — процентов 50 в Москве, процентов 10—15 привились, остальные просидели в кустах и ожидали, что их пронесет. Ситуация привела к тому, что у части популяции оказался слабый иммунитет среди переболевших в легкой форме. И у части вакцинированных иммунитет постепенно ослаб, потому что он не может бесконечно держаться в условиях ношения масок и постоянных превентивных мер: он просто не тренируется и поэтому ослабевает. В результате имеем новую волну ковида, вызванную более жестким вирусом, и опять мы заново начинаем наращивать свою иммунную прослойку.
Единственный способ уцелеть для общества — максимально быстро добраться до искомых 78% иммунной прослойки, и этот путь можно пройти только путем либо переболевания, либо вакцинации. И конечно, переболевание — это смерти. Как я вам уже напоминал, один из ста заразившихся умирает.
Стерильный иммунитет и нестерильный иммунитет
Есть два разных иммунитета. Стерильный иммунитет — когда у человека большое количество готовых антител, то есть антитела, которые быстро отреагируют на внедрение коронавируса и полностью прекратят развитие болезни. Я это называю так — сбивают вирус на подлете. Он только пытается зацепиться за слизистые оболочки дыхательных путей или глаз, тут же есть антитела, которые нейтрализуют все.
Нестерильный иммунитет — это когда антител недостаточно. Они есть, организм сталкивался с коронавирусом, человек когда-то болел или когда-то вакцинировался. Сейчас иммунитет потихонечку ослаб, потому что нельзя бесконечно носить на себе эти антитела, если они не нужны, если ты переболел, если ты не сталкиваешься с этим, у тебя нет в твоем окружении постоянно больных людей, у тебя иммунитет ослабевает. Коронавирус в этом отношении ничем не отличается от гриппа или от другой инфекции. Организм помнит, что на самом деле он сталкивался с этой инфекцией, и поэтому, когда вирус попадает в него, он начинает быстренько мобилизовывать готовые структуры для того, чтобы атаковать вирус. Может быть, еще одна метафора уместна — у нас есть профессиональная армия, а есть какое-то количество миллионов людей, которые когда-то служили год или два.
Так вот, если, не дай бог, начинается война, начинает реагировать профессиональная армия, а потом за это время происходит всеобщая мобилизация, подтягиваются эти запасные люди, которые сидели, когда-то обученные. Они раньше или позже подтянутся, но это раньше или позже имеет значение. Если профессиональная армия мощная, то война и не начнется. А если нужно ждать мобилизации, то война будет, и когда-то она закончится. А вот как она закончится, вопрос непростой.
То же самое, если антител много, болезнь и не начнется. А если антител немного, то она или начнется и быстро закончится, если успеет произойти мобилизация, или болезнь пойдет своим путем, что произошло с индийским штаммом.
Мы ожидали, что пока не было реальных мутаций, то человек, который переболел даже в легкой форме, столкнувшись с вновь заболевшим, быстренько реализует нестерильный иммунитет, и его хватит. Но на самом деле пришел мощный индийский штамм, он эволюционно более жесткий, количества мобилизованных антител может не хватить, вирус успевает поразить легкие настолько, что дальше уже иммунитет не успевает с этим справиться.
Антитела
Поэтому достаточный уровень антительного ответа по примерным экспертным оценкам от 3 до 10 референсных значений любого независимого теста. То есть вы берете тест, например «Вектор-Бест», и смотрите — тест считается положительным, если уровень антител превышает 1,1 миллимоль на литр, микрограмм, чего угодно. А у вас он 15. Отлично, он у вас в 15 раз больше, чем референтная норма. Можете отдыхать и не беспокоиться за свое здоровье. А если он у вас 3,5 — это средне. А если он у вас ближе к единичке, то у вас явно антител может не хватить и вы можете заболеть в легкой форме.
Это касается ситуации после вакцинации — та же самая история. Вы вакцинировались, у вас был хороший антительный ответ, и потом вы не сталкивались с коронавирусом, и он постепенно ослабевает. У одних быстро, у других медленно. Есть люди, которые вакцинировались в феврале последний раз, и сейчас на фоне снижающегося иммунного ответа они заболевают в нетяжелой форме ковидом. Но повторяю, они заболевают нетяжелой формой ковида. И разговор о том, что люди привитые все равно болеют, связан с тем, что привитые все равно болеют в легкой форме. А те, кто не привит, болеют в тяжелой форме, и это очень печальная разница.
Таким образом, примерные рекомендации, которые я мог бы вам дать на основе различного рода разговоров с вирусологами, на основе каких-то собственных клинических наблюдений за людьми, которые заболели повторно, заболели после прививки, заболели, не прививаясь, — привиться нужно и можно. Во-первых, человеку не болевшему. Во-вторых, болевшему, которому это абсолютно безопасно. Можно не прививаться, если антител достаточно: больше десяти референтных норм, которые мы сейчас с вами обсудили, а лучше еще больше, сколько — неизвестно, по принципу много не бывает, так называемый стерильный иммунитет. Желательно, если менее трех референтных значений любого теста. И серая зона между одной и десятью нормами нестерильного иммунитета по принципу — то ли хватит вам для подавления мощного индийского штамма, то ли не хватит.
Если прививались ранее, то вам можно и нужно привиться повторно. Слава богу, мэр Москвы Сергей Собянин об этом, если не ошибаюсь, сказал несколько дней назад, потому что до сих пор это было только мнением ученых, а сейчас это уже официальная политика властей. Если вы провели вакцинацию «Спутником V», у вас есть первая вакцинация, прошло три недели primer, вторая вакцинация — buster, прошло еще три недели. Значит, вы можете взять любую другую вакцину — «КовиВак», «ЭпиВакКорону», смотаться за большие деньги в Европу, уколоть Pfizer, AstraZeneca, Moderna в Америке, и эта повторная презентация антигена вам повысит иммунный ответ. Почему нельзя сразу «Спутником V» еще через три недели — потому что есть иммунитет против аденовируса, который был вектором. Но проходит три месяца, иммунитет ослабевает. И если после второго укола «Спутника V» прошло более трех месяцев, можно повторно вводить «Спутник V», и лично я считаю, что это самое лучшее решение, поскольку это наиболее мощный вакцинальный агент из имеющихся отечественных. А если у вас, повторяюсь, достаточный антительный ответ более десяти референтных норм, то вы можете ничем не прививаться.
Болеют ли люди после вакцинации?
Чаще всего не болеют. Болеют, если не было времени на формирование антительного ответа. То есть привились primer, прошло три недели, ввели buster и тут же заболели? Подхватили коронавирус, не хватило иммунитета. Но это уже лучше, чем если бы вы вообще не были привитыми. Если антительный ответ у них упал, потому что он не был востребован после вакцинации, у одних он падает через три месяца, у других не падает через год — это зависит от индивидуальных особенностей вашего организма, от социального поведения и т.д. И если в большинстве случаев заболевают, то мы, врачи, это называем вакцинным насморком. Человек может температурить. Несмотря на то, что он температурит, у него нет серьезных поражений легких, у него есть респираторные симптомы, в 90% случаев это заканчивается благополучно. Поэтому, когда мы говорим о вакцинации, это значительное снижение вероятности тяжело заболеть.
Крайности, которые людям присущи, удивительные. Когда человек говорит: у меня нет стопроцентной гарантии, что я не заболею, я не буду прививаться — это странно слышать. Ну какие стопроцентные гарантии, ну какая стопроцентная гарантия от чего-то угодно? Какая стопроцентная гарантия, что завтра от вас не уйдет ваша жена или ваш муж? Он вам обещал, этот муж, женившись на вас 20 лет назад, что он от вас не уйдет. Но это же не стопроцентная гарантия. Скорее, он не уйдет. Может же быть так? Может. То же самое с вакцинацией. Если у вас был антительный ответ, то он, скорее всего, будет держаться долго . Сколько — не знаю. Но это не стопроцентная гарантия, это снижение вашей вероятности заболеть тяжело.
Поэтому с моей точки зрения надо прививаться, потому что это существенно снижает риск заболеть. Надо, потому что даже у того, кто заболел, резко падает потенциальная тяжесть заболеваний. И самое главное — люди, которые не прививаются, они опасны для общества. На самом деле человек, который не прививается, решает не только за себя. Во-первых, он решает за окружающих его близких людей. Повторяю. Даже дети иногда заболевают с отдаленными последствиями, не говоря о стариках. Во-вторых, он решает за все оставшееся общество. У меня есть одна приятельница, очень умная женщина, профессор, она мне тут недавно сказала: «Вы знаете, ваша личная свобода заканчивается там, где начинается моя личная свобода». Так вот, личная свобода человека, который не хочет что-то делать, заканчивается там, где начинаются интересы другого человека.
Что происходит, когда человек упорно не прививается?
У него вся популяция — я ее нарисовал кривой линией (картинка 3) — делится на несколько категорий. Первая — это люди, у которых есть стерильный иммунитет.
Стерильный иммунитет — это тяжело переболевшие, это люди с хорошим вакцинальным иммунитетом и которых никакой вирус не пробьет. У него хороший антительный ответ, и он не заболеет, только будет легче. Далее — люди с нестерильным иммунитетом, со слабеньким ответом. Эти люди не заболеют старыми штаммами, потому что у них есть антительный ответ. Но пришел индийский штамм, который оказался более жестким, и он фактически пробивает этот нестерильный иммунитет. Тем самым эти люди становятся тем фильтром, который убирает слабый уханьский, московский и прочие штаммы, и остается только этот жесткий индийский штамм. А завтра будет австралийский или антарктический, какой угодно, потому что эта серая зона нестерильного иммунитета — это люди, которые формируют ситечко, чтобы вирус становился все мощнее и мощнее. То есть до тех пор, пока количество стерильных и нестерильных иммунитетов не заполнит 80% популяции, когда любой вирус не сможет размножаться, мы имеем шанс воспитывать все время более и более мощные штаммы коронавируса. Происходит положительный эволюционный отбор. Эта печальная история ведет к тому, что вместо того, чтобы заканчивать в Москве по прогнозам к концу лета коронавирусные инфекции, мы опять живем с вами, по моим оценкам, в июне 2020 года. Год назад ситуация с точки зрения ковида была, по моим оценкам, практически та же самая.
— Кто-то говорит, что прививаться нужно в ситуации, когда антитела меньше какого-то значения. Последнюю неделю стали говорить, что прививка нужна через 6—9— 12 месяцев. Разные врачи по-разному определяют интервал между прививками. Какое у вас мнение?
— Мы берем здравый смысл. Мое мнение. Знаете, я практикующий врач, и поэтому я вообще никогда не делаю лишних телодвижений и не назначаю лишних лекарств, а только те, которые необходимы. В данном случае исключительно здравый медицинский смысл. Сейчас поменялся штамм, мы видим, что люди с низким антительным ответом заболевают. Примерная оценка этого низкого ответа за последние несколько недель поднялась от трех до десяти норм. Это оценочный вид. Чем выше уровень антител у вас по сравнению с референтной нормой, сданной любым тестом, тем лучше. Поэтому десять норм лучше, чем три.
Соответственно, чем больше у вас антител, тем меньше вероятность заболеть более тяжело. Вы, наверное, знаете, в старости Митридат пил мелкие порции яда, чтобы его не отравили подчиненные. Этот старый способ трех тысяч лет и более. Второй специальный способ заключается в том, что вы можете привиться. То есть вы оценили антительный ответ и пошли прививаться. Если вы болели и не прививались, можете прививаться чем угодно. Наиболее иммуногенный — «Спутник V», можете «КовиВаком» воспользоваться, если вам очень хочется. Просто это менее иммуногенные агенты, и, соответственно, будет меньше реакция организма. Может быть, повторно привиться. Другой вопрос, если вы прививались теми же двумя «Спутниками».
— И вы говорите — а что мне дальше делать, как мне проверять?
— Ну какой у вас удержится антительный ответ, я не знаю. Ситуация меняется. Раньше мы считали, что какой-то есть, и слава богу, это вас защитит. Теперь мы видим: пришел новый жесткий штамм, нужен мощный антительный ответ. Поэтому, с точки зрения здравого смысла, вы раз в два-три месяца проверяете свой антительный ответ, и, если он у вас низкий, вам нужно чем-то его возбудить. Лучше возбудить «Спутником V», тем более это мощный агент. Но если после предыдущей вакцинации прошло менее трех месяцев, может так оказаться, что на вектор, на носитель, ракету, есть еще иммунный ответ, и он просто не пропустит вакцину к вашим эпителиальным клеткам. Поэтому примерная оценка: три месяца прошло после последнего «Спутника», иди делай опять «Спутник». Не прошло — иди сделай любую другую вакцину, которая у тебя под рукой.
— В литературе есть данные об антителозависимом усилении инфекции для коронавирусов после вакцинации. Вирус получает способность проникать во внутренние клетки инфицируемого. Наблюдается ли такой эффект для SARS-CoV-2?
— Нет, не наблюдается. Сейчас уже есть куча литературы, которая опровергает эту идею, и эта идея очень активно муссировалась в литературе, пока не вышли на рынок Pfizer и Moderna. Как только они вышли, интерес исчез. Эта позиция не имеет отношений к коронавирусу, она имеет отношение к лихорадке денге и еще нескольким инфекционным агентам, когда человек заболевает повторно тяжелее, чем предыдущий. Мы, кстати говоря, этого не видим. Если бы этот эффект был, то люди, которые привились, сейчас все повально болели бы в тяжелой форме. Вот те, которые имеют хоть какой-то антительный ответ, получили прививку и сейчас все бы умерли, потому что, согласно этой идее, у них есть антитела, у них было бы антителозависимое усиление болезни. Но этого же нет.
— Скажите, есть ли предельный возраст, после которого прививаться не рекомендуется?
— Есть предельный возраст, после которого лучше не жить. Чем человек старше, тем больше вероятность заболеть тяжелой инфекцией. Чем больше у него сопутствующих заболеваний, тем больше вероятность, что он умрет от коронавируса. Поэтому, чем больше у человека сопутствующих заболеваний, если там речь идет об остром заболевании, или есть несколько четких противопоказаний против вакцины, то лучше привиться, чем не привиться. Потому что если вы, не дай бог, заболеете, вы будете болеть тяжело. Самый пожилой человек, которого лично по моей рекомендации прививали, был 93 лет.
— Если не антибиотиками, то чем сейчас лечат ковид?
— Ковид лечат антицитокиновыми препаратами, которые подавляют избыточную реакцию организма на вирус. Это моноклональная тетива против шестого интерлейкина. Ковид лечат небольшими дозами кортикостероидов вдогонку к этим препаратам, лечат антивирусными препаратами «фавипиравиром» и «ремдисивиром». И антибиотики присоединяют на этапе, когда точно появляется бактериальная инфекция. И лечат разумной респираторной поддержкой — есть способы обеспечения организма кислородом, чтобы оставшиеся в живых легкие не включались избыточно и не было самоповреждения легких.
— Могут ли вакцины влиять на гены человека, приводить к отложенным эффектам уже у детей? И если да, то как вакцины проверяются на отсутствие таких последствий и насколько это достоверно?
— Какие последствия вызовет коронавирусная инфекция у вас и у вашего переболевшего ребенка, кто-нибудь знает? Это как проверяется? Никак не проверяется, жизнь покажет. Надеюсь, что никаких, согласно здравому смыслу, что коронавирус не поражает ваши сперматозоиды и яйцеклетки. Почему вакцина, которая не имеет отношения к вашим сперматозоидам и яйцеклеткам, должна каким-то образом влиять на ваш генотип, вы об том не задумывались? Единственная проверка — это время. Но замечательная история, пройдет лет пять, мы с вами посмотрим, а что было с привитыми, а что было с переболевшими. У вас есть эти пять лет? Вам бы сейчас не умереть. Поэтому вся проверка будет основана на здравом смысле и времени. Все равно остается выбор: проверить, как на ваш генотип повлияет либо тяжелая коронавирусная инфекция, либо вакцинальная реакция. Но выберите после моих объяснений то, что для вас кажется более безопасным.
— Почему после прививки много заболевших сейчас? И еще я видела такую реплику, что, несмотря на большой процент вакцинированных, почему есть третья волна и почему много заболевших после прививки?
— Появился индийский штамм, к которому не хватает антительного ответа, который был у легко переболевших людей и у людей, у которых после вакцинации постепенно снизился иммунный ответ. И этот штамм начинает вызывать у них ту или иную степень заболевания. К счастью, более легкую, чем у людей невакцинированных. Я их могу посчитать единицы, хотя работаю в одном из центральных ковидных центров. Почему заболевают? Антительного ответа не хватает. И этот антительный ответ — его стало просто больше. Есть ли в этом смысл, я уже тоже показал на том слайдике, где были стерильный и нестерильный иммунитеты.
Люди с низким антительным ответом, не важно каким, легко болевшие, вот эти проскочившие в первую-вторую волну, либо привитые, у которых упал иммунитет, — они создают прослойку, в которой происходит формирование нужных штаммов, нужных с точки зрения эволюции, жестких штаммов. Единственный способ предупредить вообще распространение любых штаммов — жестких, не жестких, чтобы они не имели возможность передаваться между людьми, а для этого 70—80% общества должно иметь иммунный ответ хоть какой, и тогда штаммы не будут передаваться. Это как пожар лесной. Пока огонь не дойдет до выжженной земли, пожар не прекращается. Вот выжженная земля — это 20—30% оставшихся людей без иммунной прослойки. Вот пока этого не будет, а у нас этого не случилось даже в Москве, которая страдает больше всех в силу своего центрального положения, мы опять имеем почти то же самое, что имеем. Мы откатились назад. У нас сейчас иммунная прослойка по разным оценкам упала минимум вдвое. Была почти 60%. Пришел новый штамм, потому что не хватило предыдущей иммунной прослойки. Если люди не прививаются, иммунной прослойки опять не хватит, придет новый штамм, который опять побьет, и так далее. И будем с вами жить. Я всю жизнь буду носить тайвек вместо халата, а вы будете носить маски вместо того, чтобы красить губы и пользоваться духами вместо санитайзера. Ну это наш с вами выбор.
— Какие противопоказания есть к прививке?
Формально противопоказание — возраст. Ниже 18 пока не разрешено. Идут клинические испытания на детях того же «Спутника» каким-то назальным введением, но официально это не разрешено пока. «Спутник V» прошел все необходимые стадии испытаний. Сейчас разрешили беременным. До этого беременным не разрешали. Потому что формальных испытаний нет. Но я вам должен сказать, что это очень правильное решение, я полностью за. Такое количество беременных женщин с тяжелым ковидом не было даже в начале пандемии. В начале пандемии народ боялся рожать, было огромное количество прерванных беременностей со слов моих коллег-акушеров. А сейчас народ понял, что пандемия идет, жить надо, и беременная женщина болеет тяжелее. У них и так иммунный конфликт по определению — умеренный, управляемый, а тут еще ковид. Поэтому разрешили прививать беременных.
Я абсолютно считаю правильная история. Это выбор, конечно, беременной женщины. Но, уважаемые девушки, которые сейчас беременные, я вас умоляю — привейтесь. Так плохо течет беременность, это просто извините другого слова не подберу. А дальше противопоказанием является любое острое заболевание — ну это логично, как при любой прививочной кампании, у вас не должно быть в данный момент острого вирусного заболевания, бактериального и прочего, нужно сначала вылечиться. И формально — тяжелые аллергические реакции, которые, с моей точки зрения, народ трактует избыточно. Говорят, «каждую весну чихаю на проклятую пыльцу». При чем тут пыльца и ковид? Если вы привьетесь, вы будете чихать на пыльцу еще лет 30, а если не привьетесь, то, глядишь, до следующей пыльцы не доживете. Поэтому это очень условное противопоказание. В крайнем случае выпейте таблетку от аллергии и идите прививаться.
И формально нужно обратить внимание на потенциальные проблемы с тромбозами, опять же, не имеющие отношение к «Спутнику V» и не имеющие высокого отношения к AstraZeneca. Самое большое количество тромбозов после Pfizer. Но Pfizer — это хорошая компания, очень мощная. Она эту несчастную AstraZeneca превратила в такой фетиш, что это плохая вакцина, у них много тромбозов. Если вы посмотрите цифры, то все наоборот. Тем не менее, если у вас есть склонность к тромбозам, вам нужно колоть шприцы «гепарина», «фраксипарина» перед тем, как вы садитесь в самолет. Это очень ценная идея, чтобы не было тромболии. Ну колите то же самое — «фраксипарин» — себе под кожу и идите прививаться, если вы очень боитесь тромбозов, и все будет хорошо, нормально.
— Можно ли ехать в этом году на море в отпуск? Насколько это опасно в связи с индийским штаммом?
— Если у вас хороший антительный ответ, можете рискнуть поехать. С моей точки зрения, вообще лучше за границу не уезжать, потому что уровень лечения за границей, несмотря на представления наших соотечественников, которые думают наоборот, хуже, чем в России. Они используют только методы лечения, которые прошли через многоцентровые испытания.
Если вы привитые, езжайте куда хотите. А если вы непривитые, останьтесь лучше в пределах России. Хотя бы вы сможете добраться тем или иным путем до места вашей привычной дислокации. А если у вас низкий антительный ответ и вы непривитые — посидите лучше на даче. Если вы не прививаетесь, хотя бы лучше на даче, вас оттуда быстрее довезут до 52-й больницы или еще куда-нибудь.
— Эффективна ли прививка «Спутник V» против новых штаммов? Есть ли статистика по попаданию в вашу больницу уже привитых и тяжести заболевания у этих людей?
— В больницы попадало привитых «Спутником V» меньше, чем пальцев на одной моей руке. Вся моя статистика по поводу заболевания — это друзья и знакомые, которые звонят и верещат: «Ой, я был вакцинирован и заболел». Все это заканчивается страхом на семь-восемь дней, субфебрильной температурой и полноценным выздоровлением, после этого титры антител взмывают. Поэтому у меня статистика неполноценная. Но я могу точно сказать, что в больницу с большой тяжестью человек привитый адекватно, у которого прошло шесть недель с вакцинации, попадает меньше, чем пальцев на одной моей руке.
— На какой срок обезопасит прививка?
— От трех до более месяцев. От вас зависит. У каждого свой иммунитет. Чем старше человек, тем менее вероятно, что будет достаточный антительный ответ от прививки. Поэтому, как правило, пожилым людям нужно более четко проверять, какой у них реальный антительный ответ. И, возможно, воспользоваться третьей иммунизацией и четвертой. Сколько надо, столько и вакцинироваться. Лучше бесконечно вакцинироваться, чем один раз тяжело болеть, это точно.
— Будет ли вакцинация от гриппа, и можно ли вакцинироваться и от гриппа, и от коронавируса?
— Сейчас от гриппа неактуально, грипп — это сезонная вещь, в отличие от коронавируса. Вы доживите сначала до сезона гриппа, а потом мы будем с вами думать.
— При каком уровне антител нужно делать прививку?
— Желательно иметь не менее десяти референсных норм любого теста. Берете тест. Если вы вакцинировались, вас волнует тест, который определяет антитела к S-белку. Поэтому можете спокойно брать тест к S-белку, болели ли вы или вакцинированы. После этого сдаете тест, читаете маленькими буквами. Написано: тест считается положительным выше какой-то цифры, например, выше десяти. Если он выше десяти, то вам нужно 100 и более. Значит, все хорошо. Пьете кофе и идете в соседнее кафе или уезжаете в Турцию.
— Чем отличается количественный тест на антитела от качественного?
— Один количественно определяет, в другой в принципе — да/нет. Ну да/нет нам не интересен с вами.
— А вы считаете, что от масок необходимо отказываться?
— Это очень сложный вопрос. Наверное, самый тяжелый из всех заданных. С точки зрения социальной от них отказаться нельзя. Если все снимут маски, заболеют, то здравоохранение задохнется. Это совершенно очевидно. Маски придется носить. С точки зрения индивидуальной реакции человек, у которого хороший антительный ответ, носит маску, и у него нет взаимодействия с антигеном, и у него снижается иммунный ответ. Вы не можете исключить ношение маски после прививки. У нас на лбу нет татуировки, что у вас нормальный иммунный ответ.
— Насколько велика смертность после прививки, есть ли правдивая информация?
— После прививки люди умирают, например, от старости — это считать? Смертность от прививки близка к нулю. Было несколько случаев. При детальном разборе выясняется, что человек болел хроническими заболеваниями. Было несколько единичных случаев во время испытаний. Это касалось, кстати говоря, не только «Спутника V», но и Pfizer, и AstraZeneca.
— Объясните на пальцах, почему дети болеют бессимптомно или не болеют вовсе?
— Одно из объяснений, что у них незрелый иммунный ответ, и он не успевает реализовывать это все безобразие, которое я называю «слон в посудной лавке». То есть нет выброса токинов и нет поражения легких — в основном.
— Может быть у вас есть какое-то заявление, обращение, вот что бы вы нам сказали?
— Вы знаете, очень хорошо отношусь к своим больным, я их люблю. Я их люблю, мне их безумно жаль. Но иногда в последнее время у меня, знаете, какая-то странная нотка сказать: «Ну что же ты, родненький, не прививался? Ну что же тебе надо было, дорогой, что ты вот сюда приехал и лежишь тут, задыхаешься?» Вот я не хотел бы, чтобы в аудитории, которой я сейчас читал лекцию, оказались вот такие родненькие.